身份证号 码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓 名

年 龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是  □否；

特困救助供养学生：□是  □否；孤儿：□是  □否；事实无人抚养儿童：□是  □否；

烈士子女：□是  □否；残疾学生：□是  □否；残疾人子女：□是  □否。

其他： 。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入   元。

家庭遭受自然灾害情况：   。家庭遭受突发意外事件：   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：     .

      。  

家庭成员失业情况：  。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

本人或监护人承诺

承诺内容：

学生本人

(或监护人)签 字