系部（公章）：                    专业：

学生基本情况

姓名

性别

学生照片

班级

学号

联系电话

贫困类型

家庭住址

学生家庭情况简介及申请理由

学生签名： 年 月 日

辅导员审核意见

学习情况：□好 □良好 □一般 □差； 不良生活消费情况：□有   □无；

品行表现：□好 □良好 □一般 □差。

是否同意学生申请：□同意 □不同意

辅导员签名： 年 月 日

系部审核意见

□不同意

□同 意 补贴金额： 元

负责人签名： 年 月 日

资助中心审核意见

□同意系部意见

□不同意系部意见。调整为：

负责人签名： 年 月 日

（公章）